I, the undersigned / Je, soussigné:
Name, First name / Nom, Prénom…………………………………………………………………………………………………………………
Address in France/ Adresse en France …………………………………………………………………………………………………………………
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Tel:……………………………………………………………………………. E-mail:……………………………………………………………………
Address overseas/ Adresse à l’étranger ……………………………………………………………………………………………………………….
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Tel:……………………………………………………………………………. E-mail:……………………………………………………………………
Nationality/Nationalité………………………………………………………………………
Players only / que les joueurs
Date of birth / Né le …………………………………………………………… Place of birth / à……………………………………………………..
Wish to join the club as: / demande à adhérer à l’association en qualité de: (please tick/cochez)
Player Adult / Joueur Majeur 65 euros*
Player U18 / Joueur Mineur(parental authorisation also required) 10 euros*
Member / Membre de Soutien 20 euros
Sponsor / Bienfaiteur min. 20 euros
Membership Fees / Cotisation
Players Adult / Joueurs Majeurs (Licence and Insurance Included) 65 euros*
Players U18 / Joueurs Mineurs (Licence et Assurance Compris) 10 euros*
Members / Membres de Soutien 20 euros
Sponsors / Bienfaiteurs minimum 20 euros
*If a playing member I confirm that I have the French medical certificate confirming my fitness to play / Si joueur, je confirme que j’ai le certificat medical de mon docteur
Enclosed please find a cheque for / Veuillez trouver ci-joint un chèque de …………..euros made out to Entrecasteaux Cricket Club
To be sent to Ann Mitchem ECC Treasurer / à adresser au Ann Mitchem :
Date………………………. Signature………………………………………………………