Membership form

Entrecasteaux Cricket Club 

Membership Form/Fiche d’Adhésion 2015

I, the undersigned / Je, soussigné:
Name, First name / Nom, Prénom…………………………………………………………………………………………………………………

Address in France/ Adresse en France …………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Tel:……………………………………………………………………………. E-mail:……………………………………………………………………

Address overseas/ Adresse à l’étranger ……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Tel:……………………………………………………………………………. E-mail:……………………………………………………………………

Nationality/Nationalité………………………………………………………………………

Players only / que les joueurs

Date of birth / Né le …………………………………………………………… Place of birth / à……………………………………………………..

Wish to join the club as: / demande à adhérer à l’association en qualité de: (please tick/cochez)

            Player Adult / Joueur Majeur 65 euros*

            Player U18 / Joueur Mineur(parental authorisation also required) 10 euros*           

            Member / Membre de Soutien 20 euros           

            Sponsor / Bienfaiteur min. 20 euros

Membership Fees / Cotisation

            Players Adult / Joueurs Majeurs (Licence and Insurance Included) 65 euros*

            Players U18 / Joueurs Mineurs (Licence et Assurance Compris) 10 euros*

            Members / Membres de Soutien 20 euros

            Sponsors / Bienfaiteurs minimum 20 euros

*If a playing member I confirm that I have the French medical certificate confirming my fitness to play / Si joueur, je confirme que j’ai le certificat medical de mon docteur

Enclosed please find a cheque for / Veuillez trouver ci-joint un chèque de …………..euros made out to Entrecasteaux Cricket Club

To be sent to Ann Mitchem ECC Treasurer / à adresser au Ann Mitchem :

5188 Route de Draguignan, 83690, Villecroze, France

                               

Date……………………….    Signature………………………………………………………