Entrecasteaux Cricket Club

Siège Social: Quartier Les Lonnes, 83570 Entrecasteaux

Tel : 04 94 04 42 13

2011 Membership Form/Fiche d'Adhésion

I, the undersigned Surname/ Je soussigné............................................................

First name / Nom Prénom ...............................................................

Address in France.........................................................................................................................................

Adresse en France

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Tel:........................................................................................................

E-mail.......................................................................

Address overseas/ Adresse à l'étranger

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Tel :.......................................................................................................

E-mail.......................................................................

Nationality/Nationalité....................................................................................................................................

Players only/que les joueurs

Date of birth / Né/e le............................................................................

Place of birth/ à.......................................................

Wish to join the club as: / demande à adhérer à l'association en qualité de: (please tick/cochez)

            Player Adult / Joueur Majeur

            Player U18 / Joueur Mineur(parental authorisation also required)

            Member / Membre de Soutien

            Sponsor / Bienfaiteur

Membership Fees / Cotisation

            Players Adult / Joueurs Majeurs (Licence and Insurance Included) 50euros*

            Players U18 / Joueurs Mineurs (Licence et Assurance Compris) 10 euros*

            Members / Membres de Soutien 16 euros

            Sponsors / Bienfaiteurs minimum 20 euros

* If a playing member I confirm that I have the French medical certificate confirming my

fitness to play/Si joueur, je confirme que j'ai le certificat medical de mon docteur

Enclosed please find a cheque for..............euros made out to Entrecasteaux Cricket Club

Veuillez trouver ci-joint un chèque de

To be sent to the Secretary/ à adresser au Secretaire :

Mr. Rod Joyce, 1136 Av Fred Scamaroni, 83300 Draguignan, France

Date...............................................................Signature...................................................................